INSTRUMENTOS MNEMÔNICOS NO ENSINO DA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Maximiliano Porto

É sabida a eficiência recursos mnemônicos na aprendizagem médica e outras áreas. O objetivo do presente manuscrito é facilitar uma consulta médica generalista por mnemônicos direcionadores do conteúdo em todas as etapas. Dessa forma, anammese, exame físico, exames complementares e tratamento são estruturados. A construção e interpretação da anamnese é definidora no atendimento ortopédico. Na avaliação de queixas , referentes à coluna, joelho, ombro, pé entre outras, existem várias possibilidades a serem investigadas. Assim sugere-se a palavra IMPORTANTÍSSIMA para minimizar a chance de esquecimento dos questionamentos. Cada letra corresponde a um tópico a ser investigado e interpretado. Dessa forma ;

I – Início (como começaram os sintomas? Subitamente? Insidiosamente?)

M – Motricidade (há perda de força para realizar movimentos específicos?)

P – Peso (o peso está estável, em redução ou em aumento ao longo do tempo?)

O – Outros sítios (investigar cólicas renais, endometriose, retroperitônio, tórax)

R – Ritmo ( a dor é intermitente mecânica ou contínua neoplásica?)

T – Tipo ( a dor é percebida em queimação, pontada, fisgada, aperto?)

A – Amanhecer (há rigidez matinal inflamatória? desconforto mecânico noturno?)

N – Noite (dor noturna por fadiga do dia? Despertar álgico neoplássico?)

T – Tempo ( investigar a evolução dos sintomas ao longo do tempo: dias, meses )

I – Intensidade (solicitar  uma gradação de 0 a 10 atribuida pelo paciente)

S – Sistêmicos ( esclarecer sintomas infecciosos como febre, adinamia, inapetência)

S – Sensibilidade ( Investigar parestesias dermatômicas ou Sd. Da cauda equina)

I – Irradiação ( Identificar e localizar irradiação da dor e diferenciar de referência)

M- Medicação ( resposta a Anti-inflamatórios, corticoides, analgésicos…)

A – Atividades ( avaliação de repetição, posturas, carga no trabalho e esporte)

Com esses dados, se tem uma boa noção da classificação síndrômica do quadro no sentido de formular uma hipótese diagnóstica antes de realizar o exame físico. Isto aumenta muito a chance do diagnóstico correto.

O exame físico é parte essencial da consulta no sentido de buscar ativamente informações que suportem ou excluam hipóteses criadas na anamnese. Recomenda-se que se inicie com medidas menos invasivas, progredindo criteriosamente para etapas mais modificadoras. Tais etapas da avaliação física podem ser suprimidadas a depender do caso. Exemplificando com um caso de uma fratura desviada do antebraço em uma criança, a anamnese e a inspeção já são suficientes para fechar o diagnóstico. Dessa forma, a palpação e a mobilização causariam mais desconforto ao paciente sem benefício diagnóstico para aquele foco de lesão, sendo somente indicadas para avaliar áreas adjacentes. O mnemônico é importante para lembrar não somente as etapas a serem cogitadas, mas também a sequencia delas. Assim, sugere-se a seguinte frase:

“Importante  Para o Médico Não Vacilar no TEste”

I – Importante : Inspeção (visualizar deformidades, edema, equimoses, ferimentos)

P – Para : Palpação (localizar na anatomia de superfície pontos de dor ou crepitação)

M – Médico: Mobilização (avaliar amplitude, dor, força, rigidez e instabilidade)

N – Não: Neurológico (avaliar sensibilidade, motricidade, equilíbrio e reflexos)

V - Vacilar: Vascular (avaliar pulso, enchimento capilar, coloração e temperatura)

TE - Teste: Testes Especiais (sobrecargar  focos específicos patológicos)

Uma vez realizadas anamnese e exame físico realizados, em algumas situações está indicada a realização de exames radiográficos. Estão bem definidos na literatura os sinais de alerta para a investigação de queixas vertebrais. Tais sinais se tornaram as indicações de solicitação radiográfica. Os diagnósticos mais importantes buscados com as imagens são: neoplasias, infecções, deformidades, fraturas e estenoses. Os diagnósticos acima descritos são mais frequentemente encontrados em populações bem definidas, tais como faixas etárias extremas, usuários crônicos de medicações ou drogas, expostos aos traumas e portadores de patologias prévias importantes. A sequência mnemônica é adequada, pois utiliza exatamente as letras que compõem a frase “The Red Flags” com pequenas variações e utilização da língua inglesa.  A descrição está exposta abaixo:

T – Trauma importante ou tempo prolongado de tratamento conservador

H – História de câncer ou suspeita importante de neoplasia

E – Entorpecentes podem gerar chance maior de infecção e traumas

R – Repouso doloroso ou dor noturna podem indicar neoplasia ou infecção

E – Espondilite anquilosante pode ter seu diagnóstico elucidado com radiografias

D – Deformidade ou Défict neurológico significativos

F – Febre prolongada sem sítio encontrado por mais de 48 horas

L – “Low” no que se refere a densidade mineral óssea (DMO)

A – “Age” faixa etária abaixo de 15 anos e acima de 50

G – Gerais sintomas que envolvem perda ponderal, adinamia e inapetência

S – Supressão adiquirida por patologia ou uso de medicaçãoes (corticoides)

Os achados dos exames podem estar evidentes, porém frequentemente são sutis, dificultando o diagnóstico. Como o objetivo de reduzir o índice de subdiagnóstico, sugere-se uma sequencia baseada no mnemônico ABCDE.  Cumprindo de forma metódica a sequencia de avaliação sugerida por este manuscrito, permite-se erros possíveis ao olho humano, muitas vezes cansado pela sobrecarga de trabalho em um plantão noturno ou pela sobrecarga de exames a serem avaliados. Esses erros são permitidos sem gerar o subdiagnóstico, pois é pouco provável que erros múltiplos ocorram no mesmo momento. Essa multiplicidade de passos e etapas representa o conceito de visualizar a mesma imagem com focos diferentes para melhor caracterizar a lesão. Assim, se concede muitas oportunidades para encontrar alterações.

Abaixo está descrita a sugestão para avaliação radiográfica segundo ABCDE

A – Adequação (conformar a identificação, penetração e inclusão da região)

      Articulações (avaliar espaços articulares, sínfises, discos, instabilidades)

B – Bordas   (checar as partes moles vizinhas:  calcificações, hematomas, tumores)

C – Cortical (avaliar contornos ósseos corticais para interrupções e insuflações)

D - Deformidades (visualizar alterações de alinhamento global ou focal)

E - Esponjoso (avaliar homogeneidade, densidade e lesões focais internas do osso)

Uma vez feito o diagnóstico, objetiva-se o tratamento. Dentro da especialidade ortopedia e traumatologia, consideram-se importantes diversas medidas como medicamentosas, posturais, fisioterápicas, compressas entre outras. Como o objetivo de maximizar a efetividade do tratamento, minimizando o esquecimento de passos importantes, o recurso mnemônico deve ser aplicado em cinco fases resumidas nos dedos de uma mão. Essa representação facilita a transmissão das recomendações aos pacientes, principalmente aqueles com menor capacidade cognitiva. Tais recomendações podem ser resumidas pelo mnemônico FÁCIL abaixo, utilizando os dedos da mão para explicar ao paciente

No tratamento de traumatismo, é consenso que um conjunto de medidas devem ser tomadas para acelerar a recuperação de pequenos trauma e para minimizar o dano nos grandes traumas. Tais medidas devem ser de conhecimento do médico generalista. Mesmo quando há indicação cirúrgica, tais medidas gerais previnem complicações como dor persistente, lesão neurológica, lesão vascular e a síndrome compartimental. A simplicidade das recomendações confere o fator generalidade ao mnemônico, permitindo que ele seja utilizado em qualquer local responsável por atendimento de trauma, por mais simples que ele seja. O uso do GELO permite reduzir a dor e fazer vasoconstrição.  A ESTABILIZAÇÃO do membro reduz dor, sangramento e evolução do processo inflamatório. O REPOUSO reduz fluxo circulatório ao membro contribuindo para a redução do edema. ANALGESIA com anti-inflamatórios e analgésicos simples deve ser utilizada de forma criteriosa considerando intensidade da dor após as medidas não medicamentosas e o perfil de comorbidades do paciente. Levantar o membro acima do nível cardíaco promove melhora drenagem postural venosa, reduzindo o edema pós-traumático e consequentemente a possibilidade de lesão neurovascular e intensidade da dor.

Diversos fatores fazem com que o conhecimento da área ortopedia e traumatologia estrapole os limites da especialidade. A alta demanda, a simplicidade e a resolutibilidade da maioria dos casos são motivos suficientes para a não sobrecarga dos especialistas ortopédicos no atendimento dos casos rotineiros. Assim, estes devem cumprir seu papel de resolver situações de casos mais raros, os que não evoluíram bem com o tratamento inicial do médico generalista ou aqueles com indicação cirúrgica.

O conceito de estruturação do atendimento, o deixa mais rápido e objetivo, aumentando a eficiência do sistema de saúde e evitando as intermináveis filas para atendimento especializado. Há que se considerar que a demanda de pacientes ortopédicos só tende a aumentar com o envelhecimento da população e o serviço de saúde deve estar preparado para o futuro.